Site realizat la initiativa Catedrei de Semiologie de la Clinica Medicala II, Cluj-Napoca
"Inaintea terapiei zeii nemuritori au asezat diagnosticul" (principiu hipocratic)
  Home
  Catedre de semiologie
   └ Clinica Medicala II Cluj
  Info studenti
  Masterat psihosomatica
  Publicatii
  Atelier pe teme medicale
  Quiz-uri
  Imagini
  Despre noi
  Contact

Link-uri utile:

UMF Cluj

Spitalul Clinic Judetean Cluj

Spatiul de arta m2

Cursuri APS

Quiz-ul Saptamanii

Quiz propus Dr. Maria-Magdalena Tamas, Clinica de Reumatologie, Univ. Med II, Cluj-Napoca.
Pacient de 57 ani, cu repetate episoade de faringita streptococica in antecedente, se prezinta pentru dispnee la eforturi progresiv mai mici pana la dispnee de repaus cu ortopnee, hemoptizii si palpitatii cu ritm rapid. Asociaza disfagie si disfonie.
Ce tip de facies este prezentat in fig. 1 si ce afectiune sugereaza acesta ?
Care este etiologia cea mai probabila ?
La ce sex este mai frecventa aceasta boala?
La examenul obiectiv al aparatului cardiovascular se constata : soc apexian in spatiul V i.c. stg., la 1,5 cm lateral de linia medioclaviculara, freamat diastolic la varful inimii, AV=93 b/min., zgomote cardiace inechidistane si inechipotentiale, zg. II intarit in spatiul II i.c. stg., TA=140/85 mmHg.
Ce tulburare de ritm credeti ca este prezenta ?
Ce alte modificari auscultatorii va asteptati sa gasiti ?
Se intalneste suflul presistolic in acest caz ?
Ce sugereaza zg. II intarit ?
Ce suflu se poate ausculta la baza cordului ? Faceti diagnosticul diferential al suflurilor diastolice de la varf.
Ce modificari EKG se pot constata ?
Descrieti aspectul radiologic din fig. 2 si 3. Ce investigatie suplimentara solicitati ?
Cum se poate explica hemoptizia ?
Cu ce suferinte faceti diagnosticul diferential ?
In timp, pacientul dezvolta edeme gambiere, hepatalgie de efort, fatigabilitate.
Care este motivul ?
Descrieti modificarile care pot apare la examenul obiectiv.
Ulterior bolnavul a fost internat de urgenta pentru hemipareza dreapta, afazie, perturbari ale starii de constienta.
Care credeti ca a fost diagnosticul ?
Care este cauza cea mai probabila a acestei suferinte la bolnavul prezentat ?
Raspuns:

Facies mitral (eritem si teleangiectazii ale pometilor, ciaznoza buzelor, a nasului).
Stenoza mitrala (SM).
Complicatie tardiva a reumatismului articular acut (etiologie : infectii respiratorii superioare cu streptococ beta-hemolitic grup A). Mai rar, SM este congenitala sau asociata cu alte anomalii congenitale. Rarisim este secundara calcificarilor idiopatice-degenerative de inel mitral. SM relativa obstructia inelului mitral prin mixom atrial, vegetatii sau trombi atriali pediculati.
SM este mai frecventa la femei.
Tulburarea de ritm : fibrilatia atriala.
Alte modificari auscultatorii :
- zgomotele fiziologice - zgomot I intarit, cu timbru pocnit;
- zgomote supraadaugate - clacment de deschidere a mitralei (CDM) (in diastola, cu tonalitate inalta, diferit de zg. de galop, care au tonalitate si intensitate mai joase ; diferit de click-uri, acestea se aud in sistola) ;
- sufluri uruitura diastolica (la varf ; se ausculta mai bine in decubit lateral stg.) ;
Nu se intalneste suflu presistolic (intarire presistolica), care este datorat contractiei atriale, pacientul fiind in fibrilatie atriala.
Zg II intarit sugereaza instalarea hipertensiunii pulmonare (HTP).
La baza cordului (focarul pulmonarei) se poate ausculta suflu diastolic de insuficienta pulmonara Graham Steel (insuficienta valvulara functionala)
Sufluri diastolice la varful inimii:
- Stenoza mitrala : uruitura diastolica, suflul presistolic
- Stenoza tricuspidiana: suflu diastolic asemanator uruiturii din SM, se aude in focarul tricuspidian si in focarul Erb (parasternal stg.), amplificat in inspir (manevra Rivero-Carvalho)
- Insuficienta aortica (pe langa suflul caracteristic diastolic aspirativ de la baza cordului cu iradiere parasternala): suflul Austin-Flint apexian, cu tonalitate joasa, datorat vibratiilor peretelui ventriculului stg. lovit de jetul regurgitant aortic
- Cardita reumatismala: suflul Carey-Coombs - suflu functional diastolic mitral
Pe EKG s-ar putea constata: fibrilatie atriala, unde f > 0,1 mV in V1 semnifica atriul stg. (AS) dilatat, in HTP ax elecric la dr., hipertrofie ventriculara dr. (creste R in V1, cu R/S>1), modificari secundare de faza terminala (unda T negativa); in cazul in care ritmul este sinusal, durata undei P creste > 0,12 sec, poate apare P bifid (crestat)
Fig 2: bombarea arcului mijlociu stg. (dilatatia AS), arcul inf. dr. bombat si alungit, VS normal !
Fig 3 : esofag baritat deplasat posterior de AS marit (initial amprenta AS pe esofagul baritat), spatiul retrosternal umplut de VD marit
In HTP de tip venos apar hiluri pulmonare mari, linii Kerley A (merg spre hil) si B (in unghiul costofrenic) ce denota edemul interstitial. In HTP de tip arterial apare clarificarea campurilor pulmonare, trunchiul arterei pulmonare este dilatat.
Ecocardiografia este necesara pentru evidentierea si evaluarea SM - a gradului stenozei, dilatarii AS si VD, a arterei pulmonare, aprecierea HTP si evidentierea eventualilor trombi prezenti in AS.
Hemoptiziile pot apare prin: cresterea presiunii in sectorul venocapilar pulmonar; tromboembolie pulmonara; bronsita acuta hemoragica; sputa spumoasa rozata din EPA. Diagnostic diferential cu : TBC, bronsiectazii, neoplasm bronhopulmonar.
In timp poate apare insuficienta cardiaca dreapta. La ex obiectiv se pot decela : edeme gambiere, jugulare turgescente, pulsatii ale VD in epigastru (semn Harzer), suflu de insuficienta tricuspidiana functionala (endoapexian, sistolic, accentuat in inspir), reflux hepatojugular.
Accident vascular cerebral. Cauza: embolie in art. cerebrale prin migrarea trombilor din AS, mai frecvent la bolnavii care asociaza SM si fibrilatie atriala. Alte embolii sistemice posibile: art membrelor (ischemie art. periferica acuta), art. mezenterice sau renale (dureri abdominale, lombare), mai rar art. coronare (sdr. coronarian acut).
Inapoi la arhiva

Evenimente

Workshop Comunicare Medicala (8K)


Statistica

          2005  OptoEl -Toate drepturile rezervate firmei.